Αγαπητέ κύριε Πορτοσάλτε,
Σας άκουσα το πρωί, 2 Μαρτίου 2012, που συζητούσατε με τον κ. Πατούλη για φάρμακα και βιοισοδυναμία και ίσως βοηθήσω να γίνει το θέμα πιο κατανοητό…
Στην συζήτηση σας είπατε ότι με την συνταγογράφιση με δραστική ουσία μεταφέρεται η απόφαση & ευθύνη για την θεραπεία του ασθενή από τον ιατρό στον φαρμακοποιό. Δεν είναι έτσι, ούτε ο ιατρός ούτε ο φαρμακοποιός έχουν ευθύνη για την απόφαση του ποιού σκευάσματος θα πάρει ο ασθενής. Κάθε φορά που πάει ο ασθενής (με λοίμωξη, διαβήτη, υπέρταση, χοληστερίνη, σχιζοφρένια, κλπ) στο φαρμακείο θα του δίνεται το φθηνότερο. Την απόφαση και ευθύνη θα έχει το Ελληνικό κράτος που το επιβάλλει.
Για να θεωρηθεί κάποιο γενόσημο/αντίγραφο φάρμακο βιοισοδύναμο με το πρωτότυπο πρέπει να το αποδείξει με μελέτη βιοισοδυναμίας. Τα επιτρεπτά όρια για να θεωρηθεί βιοισοδύναμο από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων είναι 80% έως 125% (δείτε το συνημμένο αρχείο:http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2010/01/WC500070039.pdf(Σελίδα 15, πρώτη παράγραφος «Acceptance Limits»).
Δηλαδή, εάν το πρωτότυπο, που γράφει 100mg στο κουτί, έχει κλινική διαθεσιμότητα 100, τότε το εγκεκριμένο γενόσημο/αντίγραφο του, που γράφει 100mg στο κουτί, μπορεί να έχει κλινική διαθεσιμότητα από 80 έως 125.
Φανταστείτε λοιπόν:
Ασθενής με χρόνια πάθηση που είναι ρυθμισμένος σε ένα φάρμακο (πρωτότυπο ή μη) που έχει κλινική διαθεσιμότητα 100. Με την εφαρμογή του μέτρου, τον επόμενο μήνα που θα πάει στο φαρμακείο παίρνει το φάρμακο Α (ίδια δραστική ουσία) με κλινική διαθεσιμότητα 80, διότι είναι το φθηνότερο. Τώρα μειώνεται η αποτελεσματικότητα κατά 20% και δεν είναι καλά ρυθμισμένος. Προβληματίζεται και ο ασθενής και ο ιατρός. Ίσως αυξήσουν και την δόση. Ύστερα από κάποιο διάστημα το φάρμακο Χ είναι το φθηνότερο (ίδια δραστική ουσία) που έχει κλινική διαθεσιμότητα 125. Ξαφνικά ο ασθενής παίρνει 56% περισσότερο φάρμακο από την προηγούμενη μέρα. Τώρα έχει ανεπιθύμητες ενέργειες, πονοκεφάλους, ξηροστομία. Ούτε ο ιατρός, ούτε ο φαρμακοποιός, ούτε ο ασθενής έχει κάνει κάτι διαφορετικό, και κανείς τους δεν ξέρει τι, και γιατί, συμβαίνει στον ασθενή.
Εσείς, εάν είσαστε ο ιατρός, και βλέπατε ότι ο ασθενής σας, παίρνοντας τόσο καιρό το ίδιο φάρμακο (ίδια δραστική), έχει χάσει την ρύθμιση και έχει ανεπιθύμητες ενέργειες τι θα κάνατε;
Στον επόμενο ασθενή με την ίδια πάθηση τι θα κάνετε τώρα που έχετε χάσει την εμπιστοσύνη στην δραστική ουσία;
Η δραστική ουσία που θα πάρει την θέση του στην θεραπευτική φαρέτρα με ποια κριτήρια θα την διαλέξετε;
Μήπως θα διαλέγατε κάποια δραστική ουσία που είχε πατέντα για να μην πάρει ο ασθενής όποιο φάρμακο θέλει το κράτος εκείνη τη στιγμή;
Αυτό θα ήταν φθηνότερο από το προηγούμενο;
Με εκτίμηση,
Σοφία Μελά
Φαρμακοποιός
Δ/ντρια Επιστημονικών Θεμάτων ΣΦΕΕ
τ. Δ/ντρια ΕΟΦ
Εσείς, εάν είσαστε ο ιατρός, και βλέπατε ότι ο ασθενής σας, παίρνοντας τόσο καιρό το ίδιο φάρμακο (ίδια δραστική), που είχε και πατέντα αλλά με την χρόνια χρήση έχει χάσει την ρύθμιση , έχει ανεπιθύμητες ενέργειες τι θα κάνατε;
1 θα διαλέγατε κάποια άλλη δραστική ουσία που είχε πατέντα
και θα βλέπατε…
2 θα κρατούσατε την πρώτη πατέντα θα αλλάζατε την δόση και θα βλέπατε…
Το αντίγραφο δεν ρυθμίζεται; Αν τύχη ρύθμισης ποιος και γιατί θα τον αναγκάσει να αφήσει την αντιγραφή ουσίας= φθηνό της χ δραστικής που με την βοήθεια του γιατρού του έχει και την αρίστη ρύθμιση;
ΤΑΧΟΝΙΔΗΣ
Ήθελα κι εγώ με τη σειρά μου να ρωτήσω τι ακριβώς συμβαίνει με τον έλεγχο βιοισοδυναμίας που θα έπρεπε να γίνεται. Εάν δεν κάνω λάθος ο ΕΟΦ δεν είναι υποχρεωμένος με νόμο μάλιστα να κάνει έλεγχο βιοϊσοδυναμίας, γεγονός που δημιουργεί ένα μεγάλο κενό γι αυτό και τώρα συζητείται η δημιουργία εργαστηρίων ελέγχων των φαρμακευτικών ουσιών. Περισσότερα για το θέμα στο stelinarum.blogspot.com
έκαστος στο είδος του. Ο φαρμακοποιός στα φάρμακα (αν και μόνο ενδιάμεσος είναι πλέον) και ο γιατρός στη θεραπεία.
Κατα τα λοιπά η λαλίστατη κυρία τ. Διευθύντρια του ΕΟΦ ήταν το ίδιο λαλίστατη όταν δεν ήταν "τ.".
Υπάρχει κανείς που πιστεύει οτι όλο το θέμα που έχει αναχθεί σε μέγιστο προβλημα της ζωής μας δεν είναι θέμα σύγκρουσης συμφερόντων και αναδιανομής των παικτών του καρτέλ αλλα και αποπροσανατολισμού απο τα λοιπά θέματα?
Η κυρία Μελά γράφει πως "τα επιτρεπτά όρια για να θεωρηθεί βιοισοδύναμο από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ένα αντίγραφο έναντι ενός πρωτότυπου είναι 80% έως 125%" και σε αυτό δίνει αυθαίρετα και λανθασμένα την ερμηνεία "…εάν το πρωτότυπο, που γράφει 100mg στο κουτί, έχει κλινική διαθεσιμότητα 100, τότε το εγκεκριμένο γενόσημο/αντίγραφο του, που γράφει 100mg στο κουτί, μπορεί να έχει κλινική διαθεσιμότητα από 80 έως 125". Δεν ξέρω αν το κάνει λόγω μη καλής ενημέρωσης ή για άλλο λόγο. Εγώ πάντως οφείλω να αποκαταστήσω την επιστημονική ορθότητα και αλήθεια.
Όπως λοιπόν μπορεί κανείς να διαβάσει στο παραπάνω έγγραφο-οδηγία και μάλιστα στην ίδια ακριβώς παράγραφο που η κυρία Μελά μνημονεύει, οι δύο παράμετροι που πρέπει να μετρηθούν για να τεκμηριωθεί ή όχι η βιοισοδυναμία είναι η AUC(0-72h) και η Cmax. Για αυτές τις δύο παραμέτρους πρέπει να συγκριθούν οι ΑΡΙΘΜΗΤΙΚΟΙ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΙ (του αντιγράφου προς το πρωτότυπο) και αυτοί να μην διαφέρουν περισσότερο από 8:10. Έτσι προκύπτει το εύρος για το επιλεγόμενο ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ (CONFIDENCE INTERVAL) να είναι 8/10=0,80 για το χαμηλό όριο και 10/8=1,25 για το υψηλό όριο. Αυτό σημαίνει ότι για ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ 90% οι αριθμητικοί λόγοι των δύο παραπάνω παραμέτρων πρέπει υποχρεωτικά να βρίσκονται μεταξύ των ορίων 0,80 και 1,25 δηλαδή με πιο απλά λόγια πρέπει να υπάρχει πιθανότητα 90% να συμβεί κάτι τέτοιο. Άρα μιλάμε για αριθμητικούς λόγους και αυτό σημαίνει ότι η ονομαστική ισοδυναμία είναι το 1. Αν λοιπόν το υπό μελέτη αντίγραφο, με βάση την μεθοδολογία της οδηγίας, έχει έναν αριθμητικό λόγο μέσων τιμών AUC(0-72h) και Cmax αντιγράφου/AUC(0-72h) και Cmax πρωτοτύπου κοντά στο 1, αυτό σημαίνει ότι είναι βιοισοδύναμο. Άρα η υπό εξέταση μεθοδολογία, η οποία, ειρήσθω εν παρόδω, είναι αποδεκτή και σε χρήση από την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, με κανέναν τρόπο ΔΕΝ υποδηλώνει ότι είναι δυνατόν να υπάρχουν διαφορές στις συγκεντρώσεις στο πλάσμα των υπό σύγκριση φαρμάκων της τάξεως του 45% (από -20% έως και +25%) ΚΑΙ αυτά να θεωρούνται βιοισοδύναμα. Ούτε ότι είναι δυνατό να υπάρχουν οι διαφορές στην αποτελεσματικότητα που η κυρία Μελά αναφέρει και αυτά να θεωρούνται και πάλι βιοισοδύναμα. Ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει: η μεθοδολογία διασφαλίζει πως για να προκύψει η υπό έρευνα βιοισοδυναμία ο αριθμητικός λόγος πρέπει να είναι πολύ κοντά στο 1 προκειμένου οι μέσες τιμές να βρίσκονται εντός των αποδεκτών ορίων. Έτσι, η αναμενόμενη θεραπευτική διαφορά δύο σκευασμάτων, που προέκυψε να είναι βιοισοδύναμα βάση του παραπάνω στατιστικού μοντέλου, δεν αναμένεται να είναι πάνω από 5% και πράγματι αυτό επιβεβαιώνεται από την κλινική πράξη.
Ο τρόπος αυτός υπολογισμού της βιοισοδυναμίας είναι ικανοποιητικός για μεγάλο αριθμό φαρμάκων. Πιο αυστηρά στατιστικά μοντέλα θεωρούνται απαραίτητα σε περιπτώσεις φαρμάκων με μικρό θεραπευτικό δείκτη πχ διγοξίνη, κυκλοσπορίνη, θεοφυλλίνη, φαινυντοϊνη, λίθιο κλπ. Φάρμακα με υψηλή μεταβλητότητα επίσης απαιτούν άλλη αντιμετώπιση πχ ιτρακοναζόλη καθώς και τα φάρμακα που παρουσιάζουν μη γραμμική φαρμακοκινητική πχ παροξετίνη.
Κλείνοντας να συνοψίσω: το κακό αντίγραφο προκύπτει ότι είναι κακό ακριβώς επειδή ΔΕΝ μπορεί να ανταποκριθεί στις διεθνείς επιστημονικές προδιαγραφές ελέγχου της βιοισοδυναμίας του και ΟΧΙ το αντίθετο.
Αυτά τα λίγα γιατί στο τέλος θα χαζέψουμε όλοι μας.
Α.Α.
Φαρμακοποιός
Σε ευχαριστούμε πάρα πολύ Α.Α. και μόνο που μπήκες στον κόπο να γράψεις τόσα πολλά.